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第十八章泌尿系統(tǒng)疾病

一、腎小球腎炎

定義：指以腎小球損害為主的超敏反應(yīng)性炎性疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)腎炎。是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。
發(fā)病機(jī)制：與免疫復(fù)合物的形成及其激活炎癥介質(zhì)有關(guān)。免疫復(fù)合物的形成方式是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積和原位免疫復(fù)合物形成。
病理變化：以增生性炎為主的超敏反應(yīng)性疾病
1.增生性病變
a.細(xì)胞增生性病變
毛細(xì)血管內(nèi)增生：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生(基底膜內(nèi))
毛細(xì)血管外增生：球囊壁層上皮細(xì)胞(基底膜外)
b.毛細(xì)血管壁增厚
c.硬化性病變
2.滲出性病變
3.變質(zhì)性病變
常見(jiàn)病理學(xué)類(lèi)型
1.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎
臨床最常見(jiàn)的腎炎類(lèi)型，特征是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生。又稱(chēng)急性彌漫性增生性腎小球腎炎。多見(jiàn)于兒童，預(yù)后良好。
病理變化
肉眼：大紅腎——雙腎對(duì)稱(chēng)腫大，被膜緊張，表面光滑充血，色紅
蚤咬腎——腎表面及切面有散在出血點(diǎn)
光鏡：腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)量增多，主要是內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生、腫脹;腎小球缺血;嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn);嚴(yán)重時(shí)毛細(xì)血管壁發(fā)生纖維素樣壞死而出血
電鏡：上皮下，“駝峰”沉積物
臨床聯(lián)系：主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。
a.尿變化：少尿或無(wú)尿、蛋白尿、血尿和管型尿;
b.水腫
c.高血壓
2.新月體性腎小球腎炎
特征是腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。起病急、進(jìn)展快、病情重、預(yù)后不良，又稱(chēng)快速進(jìn)行性腎小球腎炎。多見(jiàn)于中青年。
病理變化
肉眼：雙腎對(duì)稱(chēng)性腫大，色蒼白，皮質(zhì)表面及切面見(jiàn)散在出血點(diǎn)。
鏡下：大多數(shù)腎小球內(nèi)形成新月體(細(xì)胞新月體→纖維新月體);腎球囊腔狹窄閉塞，毛細(xì)血管叢萎縮、纖維化及玻璃樣變
電鏡：毛細(xì)血管基底膜呈局灶性斷裂或缺損
臨床聯(lián)系：主要表現(xiàn)為快速進(jìn)行性腎炎
a.尿變化：血尿、中度蛋白尿，少尿、無(wú)尿
b.氮質(zhì)血癥
結(jié)局：預(yù)后差，多數(shù)患者死于尿毒癥。
3.膜性腎小球腎炎
臨床上引起成人腎病綜合癥的最常見(jiàn)類(lèi)型，特征是腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，又稱(chēng)為膜性腎病。好發(fā)于中老年，男性多。稱(chēng)為“大白腎”。
病理變化
肉眼：早期見(jiàn)大白腎——雙腎腫大，色蒼白，切面皮質(zhì)明顯增寬。
晚期見(jiàn)顆粒固縮腎——腎臟體積縮小，表面細(xì)顆粒狀。
光鏡：早期腎小球毛細(xì)血管壁呈均勻一致增厚，銀染見(jiàn)毛細(xì)血管基底膜外側(cè)有許多釘狀突起(釘突)，釘突與基底膜垂直相連形如梳齒。晚期釘突逐漸增粗而相互融合，基底膜高度增厚。最后腎小球纖維化，玻璃樣變
電鏡：見(jiàn)釘突間有小丘狀之上皮下沉積物。
臨床聯(lián)系
主要表現(xiàn)為腎病綜合征，四大癥狀大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥
4.慢性硬化性腎小球腎炎
特征是多數(shù)腎小球纖維化、玻璃樣變性等硬化性病變。各種類(lèi)型腎炎發(fā)展到晚期的共同表現(xiàn)，又稱(chēng)硬化性腎炎或終末腎。是慢性腎功能衰竭最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。多見(jiàn)于成年人。
病理變化
肉眼：雙側(cè)腎對(duì)稱(chēng)性縮小、蒼白、質(zhì)硬，表面彌漫性細(xì)顆粒狀——繼發(fā)性顆粒性固縮腎;切面皮質(zhì)變薄，皮、髓質(zhì)分界不清，小動(dòng)脈硬化增厚，管腔哆開(kāi)呈魚(yú)口狀;腎盂周?chē)�脂肪組織增多。
光鏡：腎小球發(fā)生纖維化、玻璃樣變性，所屬腎小管萎縮、消失;殘存正常的腎小球代償性肥大，腎小管擴(kuò)張;腎間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
臨床聯(lián)系：主要表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征
a.尿變化：多尿、夜尿、低比重尿
b.高血壓
c.貧血
d.氮質(zhì)血癥和尿毒癥
結(jié)局：預(yù)后差，晚期病人死于左心衰、腦出血、尿毒癥或繼發(fā)感染。

二、腎盂腎炎

定義：由細(xì)菌(最常見(jiàn)大腸桿菌)引起的以腎盂和腎間質(zhì)的化膿性炎癥為特征的疾病。腎臟最常見(jiàn)的感染性疾病，女性多見(jiàn)。
感染途徑：上行性感染、血行感染
腎盂腎炎是由致病菌直接感染腎組織引起的。
類(lèi)型：急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎
1.急性腎盂腎炎
特點(diǎn)：腎間質(zhì)和腎盂黏膜的化膿性炎
肉眼：腎臟腫大、充血，黃白色膿腫;腎盂粘膜充血、水腫，散在小出血點(diǎn)。
鏡下：腎間質(zhì)膿腫，灶內(nèi)腎小管破壞，管腔內(nèi)充滿膿細(xì)胞，晚期腎小球可破壞。
臨床聯(lián)系：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多，腰痛，膿尿、菌尿，尿頻尿急尿痛。
2.慢性腎盂腎炎
特點(diǎn)：腎間質(zhì)、腎盂的慢性炎癥和纖維化、瘢痕形成伴腎盂、腎盞等同時(shí)存在。
肉眼：腎臟體積縮小、質(zhì)地變硬，表面呈粗大不規(guī)則的凹陷性瘢痕
光鏡：纖維組織增生和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn);腎小管腔內(nèi)出現(xiàn)均勻紅染的膠樣管型，似甲狀腺濾泡;球囊壁增厚，嚴(yán)重時(shí)致腎小球纖維化、玻璃樣變性。
臨床聯(lián)系：多尿、夜尿，低鈉、低鉀血癥，代謝性酸中毒;晚期高血壓、氮質(zhì)血癥及尿毒癥。

三、腎功能衰竭

1.急性腎功能衰竭ARF
定義：各種病因引起腎臟泌尿功能急劇降低，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的急性病理過(guò)程。主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒及水中毒。
病因：腎前因素——腎臟血流量急劇減少所致。見(jiàn)于失血、失液、感染等引起的休克以及急性心力衰竭、血管床容量擴(kuò)大等。
腎性因素——急性腎小管壞死、腎實(shí)質(zhì)損壞
腎后因素——腎盂到尿道口的尿路急性梗阻
發(fā)病機(jī)制：腎缺血(腎灌注壓下降、腎血管收縮、血液流變學(xué)變化)、原尿回漏、腎小管阻塞
少尿型急性腎功能衰竭分期：少尿期、多尿期、恢復(fù)期
多尿期以尿量每日增加到400ml以上為標(biāo)志。
2.慢性腎功能衰竭CRF
病因：腎疾患(50~60%的CRF為慢性腎小球腎炎引起)、腎血管疾患、尿路慢性阻塞
發(fā)病過(guò)程：1、腎功能不全代償期;2、腎功能不全失代償期;3、腎功能衰竭期;4、尿毒癥期。
發(fā)病機(jī)制：健存腎單位減少、矯枉失衡、腎小球過(guò)渡濾過(guò)
功能代謝變化：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、腎性高血壓、腎性貧血、出血傾向、鈣磷代謝失調(diào)
3.尿毒癥
定義：是急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展的最嚴(yán)重階段，由于腎單位大量破壞，使終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積、水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀。